Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Красный север, Салехард, 8 ноября 2021 г.

«Это ошибка врачей!» Как часто на Ямале подтверждаются обвинения пациентов, – рассказали страховщики и следователи

412 просмотров

В ямальских пабликах периодически пациенты или их родственники обвиняют медиков в халатности – жестко, уверенно и безапелляционно. Кто-то в ответ дает советы, кто-то защищает врачей, третьи поддерживают, уверяя, что правды добиться сложно – все будет шито-крыто. Иногда обвинительные посты исчезают, как и не было никогда...

Вместе с экспертом государственной медицинской страховой компании «Красный Север» попытался разобраться, как часто жалобы со стороны пациентов оказываются справедливыми и почему врачи не отвечают на обвинения.

Обращаются, но часто не подтверждается

Именно страховые компании, в которых выдают полисы обязательного медицинского страхования, призваны защищать интересы пациентов. Они же контролируют, как оказывалась помощь и была ли она достаточной. От этого зависит – получит больница деньги за пациента в полном объеме или будет оштрафована.

Количество обращений за время пандемии немного выросло, рассказала Ольга Геращенко, заместитель генерального директора АО «ГМСК «Заполярье». Это связано с работой кол-центров медицинских учреждений, отсутствием плановой помощи.

В прошлом году было 50 письменных жалоб, за первую половину этого – 30. Тематика «сигналов» касается долгого ожидания обследования, отказов в консультации и лечении за пределами региона, очередей, а также некачественной медицинской помощи.

По словам собеседницы, когда речь идет о смертельном исходе заболевания или инвалидности пациента из-за некачественного лечения, чаще всего это далеко от действительности. К таким последствиям в большинстве случаев приводят позднее обращение, особенности течения заболевания, к примеру инфаркта, инсульта или травмы, декомпенсация хронических недугов.

– Смерть всегда трагедия для близких, эмоциональный всплеск и, конечно, родным хочется верить, что их умершего родственника можно было спасти, что была допущена ошибка, – отметила Ольга Владимировна.

Она подчеркнула, что каждый летальный случай подлежит обязательной экспертизе качества страховыми медицинскими компаниями, а в случае смерти от острой респираторной инфекции, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, еще и обязательному рецензированию в департаменте здравоохранения ЯНАО.

Для медработников жалобы тоже фактор стресса и морального уничижения, переживаний. Но на то, чтобы отстаивать свое доброе имя в соцсетях, у них нет ни времени, ни этического права.

– По каждой жалобе на первом этапе в медицинском учреждении проводится комиссия по разбору обращения: изучение документов коллегами, внутренний контроль учреждения, объяснительные и так далее. Объективным поводом для главного врача больницы принять дисциплинарные взыскания становится решение этой комиссии и результат независимой экспертизы, которую проводит страховая медицинская организация с привлечением незаинтересованных специалистов.

После того, как проверки завершаются, с моральной стороны и больнице, и лечащему врачу становится легче, каким бы ни был результат экспертных мероприятий. В социальных сетях в силу правил этики и деонтологии медицинские работники защищаться не могут, – отметила Ольга Геращенко.

Как контролируют и кто проводит экспертизу

Медучреждения ежемесячно отправляют в страховые компании реестры оказанных медицинских услуг на оплату, где их проверяют, оценивая объем помощи и ее соответствие протоколу лечения.

Для ряда случаев обязательна экспертиза качества оказания медпомощи. Это касается, как сказано выше, всех летальных исходов, а также онкологической помощи с химиотерапевтическим лечением, пациентов с инфарктами и инсультами. Помимо этого, после начала пандемии через экспертизу проходят все тяжелые случаи заболевания COVID-19.

Проводят оценку и дают заключения специальные эксперты, которые входят в общероссийский и региональный реестры. Если в местном списке нет эксперта необходимого профиля – его ищут через федеральную базу.

– В реестры включены врачи, которые имеют стаж работы по специальности не менее 10 лет, прошли профильное обучение и получили соответствующий документ. Решение о включении в региональный реестр принимает территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Важно, что эксперт никогда не проверяет больницу, в которой он работает. Кроме того, мы пользуемся услугами экспертов из других регионов. В частности, по случаям COVID-19 сотрудничаем с московскими специалистами, по терапии – со специалистами из Смоленска, по кардиологии и неврологии – с экспертами из Москвы и Омска, – пояснила Ольга Владимировна.

Как по итогам обычной проверки реестров, так и по заключению эксперта, больницу могут ждать санкции – до 40% от стоимости лечения пациента. Кроме того, есть отдельный штраф, который вводится в случае, когда лечение привело к инвалидности.

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи ежемесячно обсуждаются на Координационном совете по организации защиты прав застрахованных лиц с участием территориального ФОМС, окружного департамента здравоохранения, страховых компаний и медицинских учреждений.

Что делать и куда обращаться

Эксперт дала несколько советов, что делать, если у пациента или его родственников закрались сомнения по лечению. Как отметила Ольга Геращенко, у каждого пациента есть право на ознакомление с медицинской документацией. Сделать это можно и на приеме, и во время лечения, и обратившись позже в медучреждение. Разобраться в той или иной ситуации помогут страховые представители, их контакты указаны в полисе ОМС. Также можно позвонить на горячую линию территориального ФОМС, департамента здравоохранения ЯНАО и страховых компаний.

– Если пациент недоволен ответом врача или лечением, то лучше обратиться в страховую компанию лично. Написать обращение можно в филиалах страховых компаний и на их сайтах. Далее страховая компания запросит историю болезни, проведет экспертизу и даст ответ заявителю. В случае необходимости страховая компания может выступить третьим лицом в суде. И такие случаи у нас уже были, – рассказал Ольга Геращенко.

Страховые компании работают только с официальными обращениями – жалобы в соцсетях как сигнал к действию не рассматривают, поскольку иначе нарушается право пациента на неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну.

Однако каждую такую публикацию берут в работу сотрудники следственного управления Следственного комитета РФ по ЯНАО. Старший помощник руководителя СКР по ЯНАО Елена Демьянова рассказала, что жалобы поступают и в официальном порядке, но статистика таких обращений не растет.

– По каждому сообщению проводится проверка и, в случае подтверждения указанных фактов, принимается процессуальное решение, то есть возбуждается уголовное дело. На данный момент таких нет, – отметила Елена Демьянова.

Екатерина ПШЕНЦОВА

В материале упоминаются: Компании, организации: Заполярье 13 ОФОМС Ямало-Ненецкого автономного округа 17 Персоны: Геращенко Ольга Владимировна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »